¿Qué es el seguro de gastos médicos mayores?

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Es un sistema de protección diseñado para brindarle a Usted y a su familia, la tranquilidad de contar con recursos que le permitan evitar un desequilibrio económico, debido a los grandes gastos que un accidente o enfermedad grave implican.

La SUMA ASEGURADA es la cantidad máxima que se pagará por concepto de los gastos generados por enfermedad o accidente cubierto que haya sufrido un asegurado, siempre que la póliza esté vigente. La suma asegurada es por cada enfermedad o accidente, por lo que se reinstala para otros eventos diferentes al primero, contando Ud. nuevamente con su suma asegurada íntegra.

Actualmente es de $3,500,000.00 M.N. (Tres millones, quinientos mil pesos 00/100 M.N.).

El DEDUCIBLE es una cantidad fija que Ud. deberá cubrir y corresponde a los primeros gastos de las enfermedades cubiertas, por lo que cualquier gasto que sea inferior a esta cantidad no será cubierto por el seguro. El deducible se aplica solo una vez por enfermedad cubierta, así como por cada asegurado, de manera que una misma enfermedad en dos asegurados diferentes implicaría

el pago de dos deducibles, uno por cada uno.

Actualmente es de 3.5 (tres punto cinco) Unidad de Cuenta Mensual.

El COASEGURO es una cantidad variable expresada en porcentaje y representa su participación en los gastos cubiertos por su póliza por accidente o enfermedad, en exceso al deducible. Actualmente es del 10%.

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¿Está todo cubierto?

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La filosofía de nuestra empresa es hablar claro, por eso decimos abiertamente que el Seguro de Gastos Médicos Mayores no cubre todos los gastos, sin embargo, usted debe estar tranquilo pues, aunque su seguro contiene exclusiones y límites, estos están diseñados para evitar abusos que algunas personas cometen y no para limitar arbitrariamente la cobertura de su seguro.

Su seguro fue pensado para brindarle protección contra un desequilibrio económico producido por accidentes o enfermedades graves, por lo tanto, no cubre todas las enfermedades o accidentes, ni todos los gastos que se produzcan.

Su plan está sujeto a límites en los beneficios, a exclusiones y a otras características señaladas más adelante.

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¿Qué beneficios tengo?

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Su seguro tiene una serie de beneficios, entre los que se encuentran:

• Honorarios Quirúrgicos
• Anestesista
• Visitas médicas
• Cuarto y alimentos del hospital
• Enfermera
• Servicio de diagnóstico
• Suministros del hospital
• Renta de equipo de hospital
• Ambulancia Terrestre
• Transfusiones
• Aparatos y prótesis

Estos beneficios son las partidas en las que generalmente se dividen los gastos ocasionados por accidente o enfermedad y para ellos manejamos ciertos límites.

La tabla de Honorarios Quirúrgicos representa el monto máximo que se liquidara por concepto de honorarios médicos en cada caso, dependiendo de la intervención, incluyendo ayudantes y consultas postoperatorias.

Por honorarios del anestesiólogo se cubre un 30% de los Honorarios Quirúrgicos.

Los demás conceptos no tienen otro límite que el GASTO USUAL Y

ACOSTUMBRADO (G.U.A.) en el lugar donde se reciben los servicios y que no sean contratados en exceso de los usuales.

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¿Cómo se me pagará en caso de Accidente ó Enfermedad?

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Existen diferentes sistemas de pago y antes que otra cosa, Usted debe saber que puede acudir al médico u hospital de su preferencia. La aseguradora tiene convenios con médicos y hospitales de prestigio, lo que es una ventaja para Usted, pues al utilizar los servicios de éstos evitará trámites y facilitará el sistema de pago.

Usted recibirá una tarjeta de identificación que lo acredita como poseedor del Seguro de Gastos Médicos Mayores, así como a las personas que están incluidas en el mismo. Esta tarjeta es muy importante y deberá llevarla siempre consigo para poder solicitar los beneficios de este.

El Seguro de Gastos Médicos Mayores de AXA SEGUROS, S.A., le ofrece tres diferentes sistemas de pago para los gastos por accidentes o enfermedades cubiertas tratados dentro del país, que son:

Una vez que se integre su expediente con toda la información, se analizara la documentación y se procederá a rembolsar los gastos que correspondan en un promedio de 15 días.

Los datos fiscales para sus facturas son los siguientes:

AXA SEGUROS S.A. DE C.V.

RFC: ASE931116231

Av. Félix Cuevas 366, Piso 6

Col. Tlacoquemécatl

Del. Benito Juárez

03200, México, D.F.

Para tramitar este reembolso, Usted puede acudir a los módulos que tiene la aseguradora en algunos hospitales o en las oficinas de la misma según su preferencia.

Urgencia médica en el extranjero. - Urgencia Médica es la aparición repentina de una alteración de la salud del Asegurado, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal severidad, que ponen en peligro la vida del enfermo o accidentado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos.

Se cubren los gastos originados en caso de sufrir alguna enfermedad o accidente que pueda ser considerada como urgencia médica en cualquier lugar del mundo, para la cual no se haya presentado atención médica previa de dicho acontecimiento en territorio nacional.

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¿Cómo aplica el deducible o coaseguro?

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En toda reclamación inicial que se realice por el sistema de reembolso, aplicara el pago del deducible y del coaseguro sobre los gastos procedentes erogados por Usted.

Cuando el asegurado se atienda con un hospital y medico de convenio mediante Pago Directo, habiendo tramitado su autorización con la Aseguradora conforme a lo indicado, se eliminará el pago del coaseguro y el deducible se reducirá en 2 Unidad Mensual de Cuenta, quedando a su cargo 1.5 Unidades Mensual de Cuenta, quedando a su cargo los gastos personales y los no cubiertos por la misma.

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¿Cómo puedo saber que hospitales o médicos están en convenio?

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Para saber que médicos y hospitales tienen convenios con la aseguradora, programar una intervención o recibir atención médica, podrá consultarlo aquí o llamando al teléfono SNI SEGURO 01 800 911 9999 o consultar la página (SNI)

PROVEEDORES MEDICOS.

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¿Qué cubre de los embarazos?

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El embarazo cuenta con una cobertura especial sin aplicación de deducible o coaseguro, con una suma asegurada de 30 Unidad Mensual de Cuenta, se cubre el parto normal y cesárea dentro de territorio nacional únicamente.

Existen otras complicaciones que están cubiertas en su póliza, tales como el embarazo extrauterino, enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, mola hidatiforme, sepsis puerperal, placenta previa y placenta acreta. Ninguna otra enfermedad o complicación no mencionada en este punto quedara cubierta por el seguro. Esta cobertura solo cubre al asegurado titular o a su conyugue, por lo que no aplica para los dependientes del asegurado.

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¿Qué otras coberturas especiales tenemos?

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Ustedes cuentan con múltiples coberturas adicionales, las cuales incrementan la protección de su seguro, entre las que destacan las siguientes:

Padecimientos Congénitos de los asegurados. – Cubre los padecimientos congénitos de los nacidos dentro de la vigencia de la póliza a condición de que sean dados de alta en los 30 primeros días de nacido o para los nacidos fuera de la misma, a condición de que sus primeros gastos y manifestaciones se presenten dentro de la vigencia de la póliza y por los cuales no se hubieran manifestado sus síntomas con anterioridad y tengan más de 10 años de edad. Se cubre solo dentro del territorio nacional.

Enfermedades Preexistentes. – Ampara aquellas enfermedades que tuvieron sus orígenes antes de la contratación de la póliza. No aplica en todos los casos y condiciones, así como para nuevas altas, por lo que, si tiene dudas, podemos revisar su caso en particular.

Ambulancia aérea. – En caso de no contar con recursos físicos para la atención del paciente en la zona y se justifique el traslado por este medio, se contempla un coaseguro del 20% y solo aplica en territorio nacional.

Aparatos ortopédicos y prótesis. –Para efectos de esta cobertura se considera la siguiente definición:

Prótesis: Instrumento u objeto artificial diseñado para sustituir una parte del cuerpo humano.

Los asegurados, inscritos en la póliza en referencia, cuentan con cobertura de las prótesis y aparatos ortopédicos necesarios para el tratamiento integral de cualquier accidente o enfermedad cubiertos por la póliza, sujeto a lo siguiente:

• Queda excluida la reposición de aparatos de prótesis
• Los gastos cubiertos serán hasta un máximo de $30,000. (Treinta mil pesos 00/100 M.N)
• No aplica deducible ni coaseguro tanto en Pago Directo como en Reembolso.
• Será cubierta únicamente en territorio nacional.

Atención en el extranjero para estancias de investigación mayores a 6 meses. – La atención se cubre en los mismos términos que en territorio nacional y aplica solo mediante pago en reembolso.

Tratamientos de Nariz y Senos paranasales. – Se cubre el tratamiento médico y/o quirúrgico de nariz y senos paranasales, con la aplicación de deducible y coaseguro contratado tanto en Pago Directo como en Reembolso y sin periodo de espera, siempre y cuando no se trate de cirugía estética, por lo que se deberá comprobar las lesiones a satisfacción de la compañía de Seguros con historia clínica y estudios de imagenología (radiografías, tomografías, resonancia magnética).

Se cubre únicamente en territorio nacional.

Cirugía Refractiva. – Se cubre la cirugía refractiva para aquellas personas que presentan trastornos de la refracción tales como:

• Astigmatismo
• Presbiopía
• Hipermetropía
• Miopía

Sujeto a lo siguiente:

• Que el Asegurado tenga una deficiencia visual en cada ojo previa presentación de los estudios que confirmen dicha deficiencia, que exceda a 5 Dioptrías.
• La Suma Asegurada: La de la póliza.

Preexistencia amplia. – Se cubre la Preexistencia desde el primer día cuyo diagnóstico o primer gasto ocurra anterior o dentro de la vigencia de esta póliza.

Quedan cubiertos las enfermedades o accidentes preexistentes cubiertos por la presente póliza, aún y cuando:

1. La sintomatología previa a dicha enfermedad no haya pasado desapercibida.
2. Se hubiera establecido diagnóstico antes del alta del Asegurado en esta póliza.
3. Existan gastos efectuados con anterioridad al inicio de la Cobertura.

Se eliminan los periodos de espera para todos los padecimientos.

Deportes peligroso amateur. – Quedan cubiertos los accidentes y los gastos médicos derivados de la práctica amateur y ocasional de deportes peligrosos, siempre y cuando no se encuentre participando dentro de una competencia, prueba o contienda deportiva.

Recién nacido prematuro. – Para efectos de esta cobertura se considerará la siguiente definición:

• Recién Nacido Prematuro: Niño nacido antes de la semana 37 de gestación.

De manera adicional a lo establecido en las Condiciones Generales, se cubrirán los gastos médicos necesarios para la atención del recién nacido prematuro dese el día de su nacimiento con las siguientes condiciones:

• Suma Asegurada: $135,000.00 (Ciento treinta y cinco mil pesos 00/100 M.N.)

• Pago Directo:

Deducible: Contratado

Coaseguro: Contratado

• Reembolso:

Deducible: Contratado

Coaseguro: Contratado

Se cubre únicamente en territorio nacional.

Tratamientos psicológicos. – Se cubren un máximo de 20 sesiones previa autorización del médico tratante cuando sea requerido por un evento traumático, tal como accidentes cubiertos, cáncer, infarto, asalto, secuestro o violación, entre otros.

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¿Cuáles son las exclusiones del seguro?

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Los siguientes puntos no están cubiertos por el seguro y, por tanto, no se pagarán los gastos que generen sus tratamientos;

Se excluyen padecimientos congénitos o prematuros, originados por alcoholismo, drogadicción o tratamientos de infertilidad y/o esterilidad de los padres del menor asegurado.

Tratamientos de crecimiento y desarrollo, calvicie, obesidad, esterilidad, infertilidad o reducción de peso y sus complicaciones.

Tratamientos psiquiátricos o psicológicos que requiera el asegurado por trastornos de enajenación mental, estado de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas. Así como los tratamientos para corregir trastornos de la conducta, aprendizaje, y terapias de lenguaje.

Padecimientos y/o lesiones que resulten del alcoholismo o toxicomanías del asegurado y que lo afecten directa o indirectamente.

Adquisición de aparatos auditivos, lentes intraoculares, anillos intracorneales, lentes de contacto y anteojos.

Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, maxilofaciales y sus complicaciones, cualquiera que sea su naturaleza u origen, excepto aquellos que sean requeridos a consecuencia de un accidente cubierto.

Afecciones propias del embarazo, amenaza de aborto, aborto, legrado uterino, partos anormales, así como toda complicación del embarazo y del puerperio que no sea precisamente de las consignadas en el apartado respectivo.

Gastos prenatales y postnatales, cualquiera que sea su causa.

Gigantomastia y sus complicaciones directas o indirectas.

Acné, en cualquiera de sus clasificaciones.

Intervenciones quirúrgicas o tratamientos para control de la natalidad y tratamientos de fertilización, y sus complicaciones.

Tratamiento médico o quirúrgico para corregir pie plano, valgo y varo.

Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para la comprobación del estado de salud conocidos como check-up. Tampoco se aceptarán tratamientos preventivos o en vías de experimentación.

Los honorarios y cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico realizado por acupunturistas, naturistas, vegetarianos y cualquier otra práctica de medicina alternativa, así como tratamientos médicos o quirúrgicos a base de hipnotismo y quelaciones.

Gastos derivados a consecuencia de lesiones o alteraciones originadas por intento de suicidio del asegurado, así como lesiones autoinfligidas o mutilaciones voluntarias que realice el asegurado, aun cuando estas se comentan en estado de enajenación mental.

Lesiones que ocurran en riña con provocación por parte del asegurado o por actos delictuosos intencionales en que participe directamente el asegurado, o estando bajo influencia de bebidas alcohólicas o de algún enervante, estimulante o similar que no haya sido prescrito por un médico.

Gastos realizados por acompañantes del asegurado durante la estancia de éste en sanatorio u hospital, tales como habitación, alimentos extras o servicios adicionales.

Padecimientos derivados de radiaciones atómicas o nucleares, no prescritas por un médico.

Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis que el asegurado ya usaba antes de la fecha de vigencia de esta póliza.

Tratamiento de cirugía para optar un cambio de sexo, o para mejorar o restaurar la función sexual ni cualquiera de sus complicaciones.

Gastos por el tratamiento de problemas en la mandíbula, incluyendo el síndrome temporomandibular, desórdenes u otras condiciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en esa coyuntura, excepto los ocasionados por accidentes ocurridos durante la vigencia de la póliza.

Cargos por aires acondicionados, humectantes, purificadores de aire, botellas de agua, equipos de hospital o enemas, para el domicilio del asegurado o equipos similares a éstos.

Cargos en conexión de los gastos del síndrome cerebral o cargos custoriales resultando en casos de senilidad o deterioro cerebral.

Compra o renta de zapatos ortopédicos, aunque sean médicamente necesarios.

Lesiones resultantes de la terapia de rayos x, radioterapia, radium e isótopos, aplicada sin la disposición o la supervisión médica correspondiente.

Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del tratamiento que sean originados por la negligencia del propio paciente en perjuicio de su rehabilitación.

Cualquier complicación derivada o que pueda surgir durante o después del tratamiento médico o quirúrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en este contrato.

Detección del SIDA, tampoco se cubrirán los gastos cuando el sida sea adquirido al utilizar cualquier tipo de droga intravenosa. Ni se cubrirán los gastos cuando se utilicen drogas, medicamentos o tratamientos experimentales

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¿Qué beneficio me brindan por telefono?

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La línea telefónica es un servicio para los asegurados sin costo para Usted, donde es asistido, el cual le brinda entre otros, los siguientes servicios;

Asesoría sobre las coberturas de su seguro de gastos médicos.

Orientación sobre los médicos y hospitales de convenio más recomendables en su caso.

Programación de cirugías en hospitales de convenio.

Para gozar de estos beneficios, solo debe llamar al número SNI SEGURO (55) 8852 4710 en un horario de atención de 8 a 17 horas, de lunes a jueves y viernes de 8 a 14 Horas.

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¿Está todo en orden?

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La póliza cubre al asegurado titular, así como al conyugue e hijos que esté incluidos en la misma y cuyo nombre aparezca en la póliza mediante el pago de la prima respectiva. Revise que los datos sean correctos y guarde en lugar seguro los documentos de su póliza.

Durante la vigencia de la póliza se podrán incluir a recién nacidos y conyugues, para hacerlo efectivo deberá reportarlo durante los siguientes 30 días posteriores al evento a la línea SNI Seguro (55) 8852 4710, acompañándolo del acta de matrimonio o de nacimiento o alumbramiento, según sea el caso, a fin de que sea incluido en la póliza, recibiendo posteriormente una constancia de ello.

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Facturación

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Su póliza de seguros es deducible de impuestos, por lo que aquellas personas que requieran una factura por el importe de su seguro y el de sus dependientes, deberán proporcionar la información para facturación, se emitirán 12 facturas correspondientes a cada mes y estas se entregaran al termino de la vigencia, durante los 3 primeros meses posteriores al fin de la vigencia. Para hacer efectivo este trámite, se requiere de la siguiente información;

• Nombre del titular
• domicilio fiscal
• código postal
• R.F.C.

La facturación solo se generará al nombre del titular de la póliza.

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Para recordar

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El seguro cubre los gastos médicos a reembolso y el Pago Directo es un plus que puede darse o no, dependiendo de las condiciones y tiempos en que se tramite. Normalmente se debe de pagar el deducible y el coaseguro contratado y para que se elimine el coaseguro y se reduzca el deducible, deberán atenderse forzosamente con un médico y hospital de convenio (ambos), permaneciendo un mínimo de 24 horas en el hospital y hacer los trámites en tiempo, ya que, de no ser así, deberán de pagarlo al momento de salir de la clínica. A fin de conocer que médicos son de convenio, pueden consultarlo en el teléfono que aparece a la vuelta de su tarjeta de identificación o bien en nuestra página web. La tarjeta de identificación del seguro no es una Tarjeta de Crédito, por lo que su presentación no implica el Pago Directo en automático. Algunas clínicas pueden solicitar un Boucher o depósito para permitir el ingreso del paciente, lo cual es parte de sus políticas propias y no de la aseguradora, por lo que deben de considerarlo cuando acudan a su clínica. Las autorizaciones de pago directo y programación de cirugía pueden ser tramitados en el número SNI SEGURO (55) 5518-1252 en un horario de atención de 8 a 20 horas, de lunes a viernes o directamente en el módulo de la aseguradora. Los tramites de reembolso deberán ser tramitados en el módulo de la aseguradora directamente. Usted puede atenderse en el hospital y medico de su preferencia, pero le recomendamos que para una mayor agilidad del trámite, acuda a los hospitales y médicos que tienen convenio con la aseguradora. Si usted tiene cualquier duda con respecto a su Seguro de Gastos Médicos o desea saber más con respecto a otros de nuestros productos, por favor llámenos, nos dará gusto el poder servirles.

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